Więcej informacji na temat terapii indukcyjnej zubożającej komórki B i ostrego odrzucenia komórkowego

Z zainteresowaniem czytamy list Clatworthy et al. (Wydanie z 18 czerwca) opisujące ich zastosowanie rytuksymabu w porównaniu z daklizumabem do terapii indukcyjnej u pacjentów poddawanych przeszczepowi nerki. Zaskoczyło nas jednak nie tylko stwierdzenie, że u pacjentów leczonych rytuksymabem występowało znacznie więcej epizodów odrzucenia, ale także ich interpretacja tego stwierdzenia, w którym stwierdzono, że rytuksymab mógł wywoływać efekt wywołujący odrzucenie.
Używaliśmy rituximabu jako części protokołu odczulania, 2 i 150 niezgodnych z ABO przeszczepów nerek w Szwecji nie zaobserwowaliśmy żadnego wzrostu epizodów odrzucenia. Przeciwnie, ponieważ liczba odrzuceń u pacjentów otrzymujących rytuksymab była wyjątkowo mała, ostatnio opublikowaliśmy raport z randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo, wieloośrodkowego badania, w którym porównywano wpływ podawania pojedynczej dawki rytuksymabu. z zastosowaniem placebo jako terapii indukcyjnej w przeszczepieniu nerki (ClinicalTrials.gov number, NCT00255593) .3 Pracując w sumie z 140 zarejestrowanymi, stwierdziliśmy tendencję do mniejszej (11,6% w porównaniu z 17,6%) i łagodniejszej odrzuceń podczas pierwszych 6 miesiąc w grupie rytuksymabu i nie obserwowano wzrostu powikłań zakaźnych lub leukopenii w tej grupie.
Nasze odkrycia podkreślają wartość przeprowadzania randomizowanych, zaślepionych, kontrolowanych placebo badań, w przeciwieństwie do wyciągania wniosków na podstawie incydentalnych obserwacji.
Gunnar Tydén, MD, Ph.D.
Karolinska University Hospital, Sztokholm, Szwecja
gunnar. se
Lars Mjörnstedt, MD, Ph.D.
Sohlgrenska University Hospital, Göteborg, Szwecja
Henrik Ekberg, MD, Ph.D.
University Hospital MAS, Malmö, Szwecja
Drs. Tydén, Mjörnstedt i Ekberg zgłaszają opłaty za wykłady i podróże z Roche i Astellas na spotkania naukowe. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
3 Referencje1. Clatworthy MR, Watson CJ, Plotnek G, i in. Terapia indukcyjna zubożająca komórki B i ostre odrzucenie komórkowe. N Engl J Med 2009; 360: 2683-2685
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Tyden G, Kumlien G, Fehrman I. Pomyślne niekompatybilne transplantacje nerki w ABO bez splenektomii przy użyciu immunoadsorpcji swoistej antygenowo i rytuksymabu. Transplantation 2003; 76: 730-731
Crossref Web of Science Medline
3. Tyden G, Genberg H, Tollemar J, i in. Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie rytuksymabu w pojedynczej dawce jako indukcji przeszczepienia nerki. Transplantation 2009; 87: 1325-1329
Crossref Web of Science Medline
Clatworthy i in. zgłosić przedwczesne zakończenie badania klinicznego po wystąpieniu ostrego odrzucenia u pięciu z sześciu pacjentów, którzy otrzymali rituksymab jako terapię indukcyjną zubożającą komórki B po transplantacji nerki. Obecnie prowadzimy badanie, w którym 280 pacjentów poddawanych przeszczepowi nerki zostanie losowo przydzielonych do rytuksymabu (375 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała) lub placebo podczas operacji; pacjenci w obu grupach badawczych otrzymają również takrolimus, mykofenolan mofetylu i kortykosteroidy (ClinicalTrials.gov number, NCT00565331) Poprosiwszy o niepokojące wyniki Clatworthy i wsp., Przeanalizowaliśmy dane, które mieliśmy na temat pierwszych 65 pacjentów w badaniu, którzy osiągnęli 6-miesięczny okres obserwacji. U pacjentów leczonych rytuksymabem względne ryzyko ostrego odrzucenia potwierdzone biopsją podczas pierwszych 6 miesięcy po transplantacji wyniosło 0,53 (95% przedział ufności, 0,21 do 1,32). Tydén i in. Niedawno odnotowano przypadki ostrego odrzucenia rytuksymabu w 12% porównaniu z 18% z placebo (nieistotne, P = 0,32) w ciągu pierwszych 6 miesięcy po transplantacji.1 Podobnie jak Clatworthy et al. oraz Tydén i wsp., nie znaleźliśmy różnicy między obiema grupami pod względem częstotliwości infekcji lub raka (według wstępnych danych). Na podstawie tych uspokajających wyników przystępujemy do rejestracji pacjentów.
Martijn WF van den Hoogen, MD
Luuk B. Hilbrands, MD, Ph.D.
Radboud University Nijmegen Medical Center, Nijmegen, Holandia
m. umcn.nl
Dr Hilbrands zgłasza otrzymywanie pomocy finansowej od Roche i Astellas. Badany lek (Rytuksymab) dostarczył Roche. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
Odniesienie1. Tyden G, Genberg H, Tollemar J, i in. Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie rytuksymabu w pojedynczej dawce jako indukcji przeszczepienia nerki. Transplantation 2009; 87: 1325-1329
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: w swoich listach zarówno Tydén et al. oraz van den Hoogen i Hilbrands donieśli o ostatnich badaniach, w których zastosowanie rytuksymabu u pacjentów poddawanych przeszczepowi nie spowodowało zwiększenia ostrego odrzucenia, ale raczej doprowadziło do nieistotnych tendencji w kierunku niższego odsetka odrzucenia. Chociaż wyniki te początkowo wydają się niezgodne z naszą obserwacją, że rytuksymab może zwiększać częstość ostrego odrzucania, uważne rozważenie różnych protokołów stosowanych w trzech badaniach wskazuje, że prawdopodobnie tak nie jest.
W naszym badaniu zaproponowaliśmy, że obserwowany wzrost odrzucania może wynikać z mechanizmu, w którym zubożenie komórek B spowodowało systemowe uwalnianie cytokin, tym samym zwiększając aktywację komórek T i zwiększając ryzyko ostrego odrzucenia. Ta interpretacja jest zgodna ze zwiększonymi poziomami cytokin mierzonymi u naszych pacjentów oraz z przejściowym wzrostem stanu zapalnego obserwowanym podczas inicjacji rytuksymabu w leczeniu niektórych chorób autoimmunologicznych. Jak stwierdziliśmy, jeśli rytuksymab był podawany pacjentom przed przeszczepieniem, jak to jest w przypadku stosowania w odczulaniu lub protokołach niekompatybilności z ABO, taka burza cytokinowa ustąpiłaby przed przeszczepieniem i dlatego nie należałoby spodziewać się wzrostu ryzyka odrzucenia. Uważamy, że jest również prawdopodobne, że trwająca terapia kortykosteroidami, stosowana w protokołach badań prowadzonych przez Tydéna i in. oraz van den Hoogen i Hilbrands, mogą tłumić działanie uwalniania cytokin, co wyjaśniałoby, dlaczego wzrost ostrego odrzucenia obserwowany w protokole wolnym od kortykosteroidów nie był obserwowany w innych badaniach. Porównanie trzech badań wskazuje zatem na możliwość, że terapia rytuksymabem może wywołać odrzucenie, być może poprzez ogólnoustrojowe uwalnianie cytokin, jeśli jest podawana w momencie przeszczepienia i bez jednoczesnego podawania kortykosteroidów.
Tydén i in twierdzą, że z naszych wyników nie należy wyciągać wniosków. Nie zgadzamy się zdecydowanie z tym stwierdzeniem. Nie twierdziliśmy, że nasze badanie było rozstrzygające, ale raczej nalegaliśmy. Niemniej jednak, nasze wyniki stanowią potencja
[podobne: voluson Warszawa, voluson, Azeloglicyna ]
[przypisy: rezonans magnetyczny gdynia, leczenie w czechach na nfz, proteza szkieletowa bezklamrowa ]

Powiązane tematy z artykułem: leczenie w czechach na nfz proteza szkieletowa bezklamrowa rezonans magnetyczny gdynia