Leczenie postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii związanej z natalizumabem ad 5

Ponieważ stwardnienie rozsiane bez leczenia natalizumabem nigdy nie było związane z PML, zwiększone ryzyko wystąpienia PML wydaje się być związane z terapią natalizumabem. Czas trwania leczenia natalizumabem w naszym przypadku wynosił około 14 miesięcy; wcześniejsze przypadki wystąpiły po 8 do 37 miesiącach terapii. 3, 3 Związek ryzyka PML z czasem trwania leczenia natalizumabem pozostaje niejasny. Całkowite ryzyko tego powikłania oszacowano na podstawie najwcześniejszych przypadków na na 1000, ale szacunki uzyskane na podstawie dotychczasowego doświadczenia z wykorzystaniem do celów otwartych wskazują, że ogólne ryzyko może być niższe.12 Według naszej wiedzy, oprócz trzech wcześniej zgłoszone przypadki i dwa przypadki opisane w tym wydaniu czasopisma, zidentyfikowano trzy inne przypadki PML u pacjentów przyjmujących natalizumab. PML rozwinęło się u dwóch pacjentów w Niemczech, obaj byli leczeni z wymianą osocza i immunoadsorpcją; stan obu tych pacjentów był stabilny w lutym 2009 r. Jeden pacjent w Stanach Zjednoczonych zmarł podczas widocznego epizodu IRIS. PML pozostaje rzadką chorobą oportunistyczną, która jest najczęściej związana z zespołem nabytego niedoboru odporności. PML związany z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) stanowi około 80% przypadków PML i nadal występuje nawet po nadejściu wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej.13 PML u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym leczonych natalizumabem jest nowością prezentacja dla tej choroby. Chociaż hipoteza, że PML związane z natalizumabem wynika z ograniczonego nadzoru immunologicznego, pozostaje kwestią spekulacji, ta idea została potwierdzona przez odkrycia z niedawnej pracy, że DNA wirusa JC – ale brak białek wirusowych – jest wykrywalny w komórkach glejowych nawet w mózgach osób zdrowych, podnosząc możliwość, że mózg jest miejscem utajonego wirusa JC.14
W przypadku pacjenta opisanego w tym artykule, wykrywanie i diagnozowanie PML wykonywano po wykryciu nowych ogniskowych nieprawidłowości neurologicznych, obrazowaniu MRI wykazującym zmiany chorobowe zgodne z PML i analizie płynu mózgowo-rdzeniowego, który wykazywał DNA wirusa JC. Ponieważ wykrycie DNA wirusa JC w płynie mózgowo-rdzeniowym jest specyficzne, ale tylko w przybliżeniu 60 do 80% czułe, biopsja mózgu musi wciąż być uważana za potwierdzającą niezwykłe podejrzane przypadki PML, gdy DNA JC nie jest wykrywane w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jak widać u naszego pacjenta, skan MRI pokazuje zmiany o nieregularnych brzegach, które nie są charakterystyczne dla zmian stwardnienia rozsianego. Lekkie wzmocnienie gadolinu w obrębie zmiany może wystąpić we wczesnej fazie PML i może być bardziej widoczne w przypadku IRIS. Podłużne próbki płynu mózgowo-rdzeniowego, takie jakie uzyskano od naszego pacjenta, zapewniają czułość na poziomie 92% i swoistość 100%. 16 Tak więc, nasz pacjent spełnił wszystkie klasyczne kryteria dla PML, a biopsja mózgu nie była konieczna.
W tej chwili rekonstytucja immunologiczna jest jedyną znaną skuteczną terapią PML. Aby przyspieszyć tę odpowiedź, leczenie natalizumabem musi zostać zatrzymane, ale jego długi czas działania może opóźnić rekonstytucję immunologiczną. Aby osiągnąć szybszą eliminację natalizumabu, zaleca się wymianę osocza i immunoadsorpcję, ponieważ ostatnie doniesienia sugerują, że biologiczny okres półtrwania natalizumabu może być kilkakrotnie dłuższy niż sugerowałaby to jego farmakokinetyka. 17-19 Khatri i współpracownicy stwierdzili, że szybka eliminacja natalizumab w wyniku wymiany osocza prowadzi do desaturacji integryny .4 i przywracania funkcji immunologicznych w komórkach krwi obwodowej.19 Poziomy natalizumabu przed i po wymianie osocza i immunoabsorpcji potwierdzają te wyniki.
[patrz też: Psycholog Wrocław, kabiny toaletowe, Upadłość transgraniczna ]

Powiązane tematy z artykułem: kabiny toaletowe Psycholog Wrocław Upadłość transgraniczna